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Jun 17, 2023

国民保健サービス内の白内障手術リストにおける手術の生産性を評価するためのタイムアンドモーションスタディ：即時逐次両側白内障手術と遅延逐次両側白内障手術

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片側白内障 (UC) 手術と即時逐次両側白内障手術 (ISBCS) を実施する国民保健サービスの白内障リストの生産性を比較します。

タイムアンドモーションスタディ（TMS）を使用して、ISBCS 症例を含む 5 件の 4 時間リストと UC 症例を含む 5 件の 4 時間リストを観察しました。 劇場内の各スタッフの個々のタスクとタイミングは、2 人の観察者によって記録されました。 すべての手術は局所麻酔（LA）下で顧問外科医によって行われました。

4時間のリストごとに手術された眼の数の中央値は、ISBCS群で8眼（範囲6〜8）、UC群で5眼（5〜7）でした（p = 0.028）。 平均総劇場時間（最初の患者の入場から最後の患者の劇場退場までの時間として定義）は、ISBCS グループでは 177.12（SD 73.62）分、UC グループでは 139.16（SD 47.73）分でした（p = 0.36）。 2回連続の片側白内障手術を完了するまでの平均時間は48.71分でしたが、ISBCSの1例では42.23分でした（13.30%の時間短縮）。 収集した TMS データに基づくと、4 時間の劇場セッション中に、連続 5 件の ISBCS 症例と 1 件の UC (合計 11 件の白内障手術) を、劇場利用率 97.20% で実行できる可能性があり、9 件の連続 UC とは対照的に、劇場利用率90.40%。

ルーチンの白内障手術リストに基づいて LA で ISBCS 症例を連続して実行すると、手術の効率が向上します。 TMS は、外科手術の生産性を調査し、効率向上のための理論モデルをテストするのに役立つ方法です。

白内障手術 (CS) は、英国 (UK) 国民保健サービス (NHS) で最も一般的な選択的手術であり、2018 年から 2019 年にかけて英国で 452,000 件が実施されました [1]。 平均余命の増加に伴い [2]、CS 手術の数は 2035 年までに 50% 増加すると推定されています [3]。 さらに、糖尿病などの白内障の発症に関連する慢性的な加齢に伴う症状の増加と、新型コロナウイルス感染症による待機手術の一時停止による手術の未処理状況[4、5]により、この需要は予想よりも大きくなる可能性があります。

即時逐次両側白内障手術（ISBCS）を行う眼科医が増えており、米国とヨーロッパではそれぞれ外科医の86％と67％がISBCSを受けていることが調査で示されている[6、7]。 しかし、2018年から2019年に英国で173人の外科医によって施行されたISBCS症例はわずか379件であり、英国の眼科医がルーチンのISBCS手術について依然として留保している可能性があることが示唆されている[1]。 現在までに、ISBCS と遅発逐次両側白内障手術 (DSBCS) を比較した 3 件のランダム化対照試験では、屈折転帰と合併症率が同様であることが示されています [8、9、10]。 両側同時眼内炎のリスクは低く、これまでに文献で報告された症例は 9 件のみです [11、12、13、14、15、16、17、18、19]。 経済的には、コスト分析により、DSBCS は ISBCS よりも費用がかかることが示されており [20]、ISBCS を受ける患者は、DSBCS と比較して通院が少なく、移動時間が短く、術後の回復時間が早いことがわかっています [21]。

手術室 (OR) の効率的な利用と組織化は重要であり、CS の需要に対応するために手術の生産性を向上させる可能性があります [22、23]。 時間と動作の研究 (TMS) を使用して手術室の効率を測定した私たちの発表された研究は、提携医療専門家 (AHP) の数と彼らに与えられたタスクを調整することで劇場の生産性を向上させることができ、1 日当たりより多くの CS 手術を実行できることを示しました。リスト[22]。 TMS データを使用して、ISBCS の仮説モデルを構築しました。このモデルは、2 つの片側症例 (UC) と比較して、1 つの ISBCS 症例を実行した場合の平均時間が 15.80% 節約されることを示しました [23]。 この仮説モデルをテストし、手術室内での ISBCS の可能な効率を調査するために、我々はこの研究を「現実世界」の設定で実施しました。 TMS を使用して、ISBCS のみの劇場リストと UC のみを含むリストの OR 効率を比較しました。 この研究は、新型コロナウイルス感染症後のロックダウン期間中にNHS環境で実施された。

これは、外科医と関連する医療専門家の主要なタスクにかかる時間を測定することにより、教育病院の手術室の効率を評価する品質向上プロジェクトでした。 このプロジェクトは、ガイズおよびセント トーマスの眼科監査および品質改善プロジェクト チーム (監査番号 11620) によって承認されました。 データはヘルシンキ宣言および英国データ保護法の原則に従って収集されました。 TMS を使用して、ISBCS 症例のみからなる 5 つのリストと片側性症例のみからなる 5 つのリストを継続的に観察しました。 観察された 10 個のリストはそれぞれ、土曜日の朝に英国の大学教育病院で行われた 4 時間の白内障シアターセッションでした。 各 CS は、微小切開超音波超音波乳化吸引術と眼内レンズ移植を使用して実行されました。 リストされたすべての症例は、2 人のコンサルタント眼外科医のうちの 1 人によって局所麻酔 (LA) の下で行われ、非トレーニングリストでした。 ISBCS症例の場合、症例は、以前の眼科手術、糖尿病、または角膜ジストロフィーの欠如など、症例を高リスクにする要因の欠如を含む特定のリスト基準に基づいてリストされました[24]。 患者は、リストに掲載される前に、ISBCS の具体的なリスクと利点についてカウンセリングを受けました。

各 CS リストは、マクロ対応の Excel テンプレート スプレッドシート (Microsoft、米国ワシントン州レドモンド) を使用して 2 人の観察者によって観察され、眼科外科医と各 AHP による事前定義された各主要タスクの正確なライブ記録が可能になりました。 主要なタスク (表 1) は、以前に公開された論文 [22、23] で定義されています。 この研究では、ポビドンヨードの点滴と患者への外科的ドレープという重要なタスクを追加しました。 「目と目」の測定は、患者の代謝回転のさらなる代替測定として使用され、1 人の患者の目 (または患者の最初の目) から眼瞼鏡を取り外してから眼瞼を挿入するまでの間隔として定義されました。次の患者の眼（または同じ患者の 2 番目の眼）の検鏡。 以前に定義された 3 つの劇場商 [22、23] は、TMS データに基づいて測定されました。劇場利用率商 (TUQ) (リスト上の最初の症例の開始 (患者が OR に入る) と最後の症例の終了の間の時間)リスト（手術室からの患者の退出）/4 時間）。 手術指数（SQ）（執刀医が手術を行った時間の割合/総診察時間）、および効率指数（EQ）（執刀医が重要な任務に従事していた時間の割合/総診察時間） ）。 総診察時間は、リスト上の最初の患者が手術室に入場してから最後の患者が手術室から出るまでの時間（分）として定義されました。

サブグループ統計分析は、Mac 用 GraphPad Prism バージョン 8.0.0 (GraphPad Software、米国カリフォルニア州サンディエゴ) を使用して実行されました。 データは、必要に応じてパラメトリックおよびノンパラメトリックとして表示されます。

10 の劇場リストが観察され、そのうち 5 つは UC のみで構成され、5 つは ISBCS 症例のみで構成されていました (表 2)。 合計 65 件の個別の CS 手術の TMS が前向きに記録され、そのうち 18 件が ISBCS 症例 (36 眼)、29 件が UC でした。 ISBCSを受ける患者の場合、最初の目のCSの完了後、執刀医は各患者に口頭で確認し、2番目の目に快適に進むことができるかどうかを確認しました。 計画された ISBCS の 2 例では、1 人の患者が第 1 眼の後嚢破裂を起こし、患者が第 2 眼への継続を拒否したため、第 2 眼の CS がキャンセルされました。 これら 2 つの症例の TMS は、計画された ISBCS 症例であるため、最終統計分析に依然として含まれていました。 外科医 A は 6 つの手術リスト (ISBCS 3 つ、UC 3 つ) を完了し、外科医 B は 4 つの手術リスト (ISBCS リスト 2 つと UC 2 つ) を完了しました。 実施された個々のCS手術の中央値は、ISBCSリストでは8件(範囲6～9)、片側リスト(UC)では5件[5,6,7]でした(p=0.028)(表2)。 AHP の数の中央値は、ISBCS リストでは 4 [4, 5]、UC では 4 [4] でした (p = 1.0)。 患者の離職率の中央値は、ISBCS リストでは 7.29 分 (6.15 ～ 11.15)、UC では 12.14 分 (7.55 ～ 37.68) でした (p < 0.0001)。

表 3 は、観察された主要なタスクの平均所要時間を分単位で示しています。 いくつかの時間パラメータで大きな違いが見つかりました。 病院にいる​​平均患者時間は、ISBCS で 40.17 (12.83)、UC で 20.11 (8.96) でした (p < 0.0001)。 患者の平均退室時間は、ISBCS で 3.43 (1.37)、UC で 1.46 (0.70) でした (p < 0.0001)。 ポビドンヨードの点滴と患者の外科的ドレープの平均時間は、ISBCS で 1.14 (0.55)、UC で 1.56 (0.78) でした (p = 0.012)。 手術看護師が超音波超音波乳化吸引術装置を準備するのにかかる平均時間は、ISBCS の場合は 3.05 (1.32)、UC の場合は 2.20 (0.90) でした (p = 0.0053)。 スクラブ看護師のトロリー片づけ時間の平均は、ISBCS で 4.46 (1.19)、UC で 5.70 (2.28) でした (p = 0.03)。

平均 TUQ は、ISBCS で 73.80% (30.67)、UC で 57.98% (19.89) でした (p = 0.36) (表 3)。 平均 SQ は、ISBCS で 38.96% (21.57)、UC で 30.1% (13.58) でした (p = 0.46)。 平均 EQ は、ISBCS で 53.29% (26.73)、UC で 40.78% (15.65) でした (p = 0.39)。

図 1 は、2 つの UC (連続する 2 人の患者の片目) と比較した 1 つの ISBCS 症例 (1 人の患者の両目) の平均 TMS を示しています。 1 件の ISBCS 症例の完了までの平均時間は 42.23 分であったのに対し、片側性 2 件の症例では 48.71 分であり、6.48 分の時間が節約されました (13.30%)。

2 つの連続した片側白内障手術症例における患者の手術室への出入りのタイミング (分) を、1 つの即時逐次両側白内障手術 (ISBCS) 症例と比較して示す棒グラフ。 TMS 時間と動作の研究。

私たちが収集した TMS データ (表 3) から、私たちの手術室では、最大 5 つの連続 ISBCS 症例と片側症例を完了することが可能であり、合計の診察時間は 233.26 分、TUQ は 97.19% となります。 11 回の CS 操作の完了。 同様に、UC の場合、240 分間に 9 つのケースが可能で、合計劇場時間は 216.95 分、可能な TUQ は 90.40% です。

この研究では、英国の公共部門 (NHS) 教育病院の「現実世界」設定において、TMS を利用して ISBCS リストの OR 効率を UC と比較しました。 連続した 2 つの片側ケースを完了する場合と比較して、1 つの ISBCS ケースを完了すると、13.30% の時間が節約される (6.48 分) ことがわかりました。 私たちのユニットの TMS データ (表 3) は、240 分の劇場セッション中に、可能性のある 5 つの連続 ISBCS ケースと 1 つの追加の UC (LA の下で) を実行でき、可能性のある TUQ は 97.19% (劇場合計時間 211.15 分) であることを示しています。 ）。 逆に、UC は 9 回のみ実行でき、TUQ は 90.40% (劇場総時間 216.95 分) でした。 これにより、ISBCS のみのリストの生産性が 22% (2 つの目) 向上する可能性があります。 ISBCS および UC リストに登録される症例数が増加すると、平均手術係数がそれぞれ 38.96 (21.57) および 30.10 (13.58) になる可能性があります。

上で示唆したように、97.19% という理論上の TUQ は、合併症のリスクと全体の手術時間を延長する前部硝子体切除術の必要性を考慮すると、「現実世界の設定」では非現実的に見えるかもしれません。 ISBCS リストに記載されている潜在的な合併症のリスクは、低リスクの症例を選択することで軽減できます。また、潜在的な合併症に対処するための「バッファー時間」を考慮したとしても、期間中に 5 件の ISBCS 症例 (10 眼) を実行できるはずです。 240 分の劇場リスト (87.98% の TUQ、28.85 分の「バッファ」時間を考慮)。 手術の生産性 (1 つの目) における 11% の向上は最小限に見えるかもしれませんが、週 5 日で 240 分のリストを 10 回行うと、目が 10 個増えることに相当します。

2 つの UC と比較して 1 つの ISBCS で節約された時間の 13.30% という数値は、以前の研究 [23] の仮説値 15.80% (6.62 分) よりわずかに低いです。 この現在の研究では、ISBCS 症例において、第一眼での CS が完了してから第二眼に切り替えるまでの平均時間は 7.56 分でした (図 1)。以前の研究[23]。 このターンオーバー時間の不一致は、ISBCS 症例を完了する際の手術室の効率を高めるために改善できる可能性がある領域を浮き彫りにし、手術の生産性向上における TMS の役割を浮き彫りにしました。

ISBCS 症例の完了時、第 2 眼 CS の完了後に患者が手術室を出るまでの平均時間は 3.43 分で、これは UC 症例の 1.43 分よりも有意に長かったことがわかりました (p < 0.0001)。 CS後、私たちは通常、手術した目に透明なアイシールドをテープで貼り付けますが、ISBCS後の患者（その多くは高齢者）は、両側の視覚障害のため、手術室からエスコートされるまでにさらに時間がかかる可能性があることを指摘し、仮定しました。両側アイシールドの配置。

AHP は、ISBCS リストと比較して、UC リスト中に超音波超音波乳化吸引術装置を短時間でプライミングしました (2.20 分 vs 3.05 分、p = 0.0053) (表 3)。 この差は、同じ ISBCS リストにある、灌水チューブの交換が必要な 2 つのケースの外れ値 (6.45 分と 6.22 分) によって部分的に説明される可能性があります。 ISBCS リストでは、AHP はより短い時間でオペレーティング トロリーをクリアすることができました (4.46 対 5.70、p = 0.03)。この差は、ISBCS リストの 1 つに余分な AHP が存在することが部分的に原因である可能性があると仮定しました。 患者間の手術ベッドの清掃と準備は、UC リスト中に短時間で完了しました (1.13 vs 1.63、p = 0.0078)。これは、手術前に AHP が各 ISBCS 患者を劇場からエスコートするために余分な時間が必要だったことによって部分的に説明される可能性があります。手術台の清掃を手伝います。 外科医が行ったヨード洗浄と患者のドレーピングは、UC リスト中にわずかに長かった (1.56 対 1.14、p = 0.012)。これは部分的には、外科医が手術中に患者の最初の目をドレープして位置を調整する最適な方法をすでに熟知していたためである可能性があります。 ＩＳＢＣＳの場合。

ISBCS リストを安全かつ効率的に実行できるようにするには、適切な患者カウンセリングとともに、ISBCS に適切な患者を選択することが不可欠であり [24]、我々は、LA のもとで ISBCS に適し、リスクが低い患者を選択するための詳細なプロトコルを考案しました。 実際、私たちのユニットの患者267人を対象とした患者調査では、45%がISBCSを受け入れていることが示されており、患者がISBCSを受けることに前向きであることが示唆されている[25]。 しかし、英国における現在のISBCS診療に関する研究では、ISBCSは通常、患者の年齢層が若く、手術の複雑性が高く、位置決めが困難で、全身麻酔（GA）の使用量が多い、より困難な症例に対して行われていることが示されました。 、日常的なLAの症例ではなく。 GA の下で ISBCS の一部の症例を予約することについては強い議論がありますが、OR の効率への影響は不明です。 しかし、GA の投与と術後の回復時間を考慮すると、240 分の劇場セッション中に 4 つの連続 ISBCS 症例を完了することは不可能である可能性があると仮定できます [23]。 GA の下での UC リストと ISBCS リストの両方の TMS は、そのような設定での評価または効率に有益です。

ISBCS は、DSBCS と比較して、病院だけでなく患者自身のコストも節約できることが示されています [20、21、27]。多施設共同の BICAT-NL 研究の結果では、ISBCS を実施した場合の平均総節約額は、DSBCS と比較して 403 ユーロであることが示されました。 DSBCS [27] へ。 私たちの TMS は、実際に潜在的な劇場効率を示した最初の研究です。 片側リストに関する私たちの以前のTMS研究では、一部の大量施設では240分のリストで最大13.5の眼がCSを受けていることが示されました[22]。 したがって、経験豊富な外科医によって大量の症例が行われているセンターでは、ISBCS リストをさらに効率的に使用できる可能性があります。

私たちの研究には限界があることを認識しています。 10 個のリストが観察されました (5 つの ISBCS、5 UL)。 これが少数であることは承知しています。 手術室の効率を評価するための TMS 研究の実施には、時間も労力もかかります。 さらに、連続する ISBCS 症例を同じリストに確実に登録することは、病院管理スタッフにとっても患者自身にとっても困難です。 さらに、パンデミック中の待機的CSの手術休止は研修医の外科訓練に重大な悪影響を与えている[28]。 この研究が訓練に影響を及ぼさないようにするために、各リストは土曜日の朝に観察され、それによって平日の訓練生の指導リストが影響を受けないようにしました。 私たちの調査結果は、ISBCS ケースで構成されるトレーニング リストの潜在的な効率への適用が限られている可能性があります。 しかし、十分な CS 経験を持つ上級研修医は、LA にリストされている ISBCS 症例を手術する資格があると考えています。 UL と ISBCS のトレーニング リストの効率を比較する TMS 研究がさらに進めば、外科手術の生産性向上の特定にさらに光が当たるでしょう。 土曜日に実施されるリストは、付随する臨床サービスの中断が少ないため、平日のリストより効率的である可能性があることに注意する必要があります。

手術を受けた眼数の中央値は、ISBCS リストでは 8 眼 (範囲 6 ～ 9)、UC では 5 眼 [5,6,7] でした (p = 0.028) (表 2)。 この研究は、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミック中に実施され、患者とスタッフの新型コロナウイルス感染症への曝露を減らすための国の推奨事項に従って、白内障手術の経路にいくつかの追加の予防措置が導入されました。 これには、手術の 3 日前に患者に新型コロナウイルス感染症の拭き取り検査を義務付けることと、その後の患者の事前の自己隔離が含まれます。 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の検査と隔離に関するこれらの追加の手順と課題により、急な通知によるキャンセルは代替不可能であったため、観察リストを完全に埋めることが常に可能であるとは限りませんでした。 著者らは、症例を効率的にリストアップして完全なリストを確保し、したがって劇場の利用率を最大化するのに役立つことが、手術室全体の生産性の重要な側面であることを認識しています。

各リストは 2 人の経験豊富なコンサルタント外科医のうちの 1 人によって実行され、外科医 A は 6 つのリスト (ISBCS 3 つ、UL 3 つ) を実行し、外科医 B は 4 つのリスト (ISBCS 2 つ、UL 2 つ) を実行しました。 これは、手術時間、ドレーピング時間、外科医のメモ取りなどの主要なタスクに関する外科医間のばらつきを制限する試みでした。 同じグループの AHP が各リストに存在しました。 AHP の事務処理時間は記録されていません。 理由の 1 つは、各セッション中に複数の AHP が記録を行っている可能性があり (これは今回のケースとは関係ない可能性があります)、観察者がこれらのタイミングをリアルタイムで正確に記録することが困難であったためです。

安全プロトコルを遵守することは、安全な ISBCS 手術を実施するために不可欠であり、私たちのユニットでは、適切な機器と眼内レンズが確保されていることを確認するために、劇場リストの前日に劇場看護師によって個々の患者の各眼の消耗品と使い捨て品の別々のバッチが特定されました。ローカルプロトコルに準拠することができます。 ISBCS リストの準備におけるこの追加のステップは、この研究では測定されていないため、手術室での当日の挫折を避けるために、ISBCS リストを準備するときに考慮する必要があります。 手術室の効率的な使用は、事前評価中に将来の CS の日付が提供される「ワンストップ」白内障クリニック (通院を最小限に抑えるため) により、手術日前から始まります。これは、リストを効率的に予約し、劇場をより良く利用するために不可欠です。 。 このような措置は、インドのアラビンド アイ ケア システムなど世界中の眼科だけでなく、NHS の診療現場でもますます実践されています [29]。

我々は以前、英国の公的医療部門におけるISBCSのより広範な利用を制限する重大な障害は、同時セカンドアイCS後の病院への償還の欠如であり、ISBCSを実施する際に医療機関が経済的に不利な状況にあることであることを強調した[23]。 現在の証拠は、成人患者と小児患者の両方において、DSBCS と比較した ISBCS の費用対効果を示しています [21、27、30、31]。 また、ISBCS を受ける患者は病院までの往復の総移動時間が短いため、DSBCS を受ける患者にとっては経済的なメリットもあり、その結果、二酸化炭素排出量が減り、各患者が残す二酸化炭素排出量が少なくなるというさらなる潜在的な利益も得られます。 [20、26]。 したがって、NHS における ISBCS の非懲罰的料金の検討により、ISBCS のより広範な使用が可能になる可能性があります [23]。

この研究では、TMS を利用して、ISBCS リストと UC リストの間の眼科手術効率を比較します。 私たちの調査結果は、LAの下でより多くのISBCS症例（手術の複雑さは低い）をルーチン手術リストに登録することで、白内障手術リストの生産性が向上する可能性があり、私たちのユニットで11〜22％の手術利益が得られる可能性があることを示唆しています。 大量の白内障手術ユニットで ISBCS を利用すると、手術室の効率が向上し、ISBCS に関連するコスト削減を補完できる大きな可能性があります。

即時逐次両側白内障手術 (ISBCS) の安全性プロファイルと屈折転帰は、遅発逐次両側白内障手術 (DSBCS) と同等です。

ISBCS は DSBCS よりも費用対効果が高く、病院支出と患者の移動時間が削減されます。

時間と動作の研究を利用して、手術室内での手術効率を評価できます。

ISBCS は、片側白内障 (UC) リストと比較して、国民保健サービス内の白内障手術の生産性を向上させる可能性があります。

適切な低リスク手術症例を選択すると、局所麻酔下で複数の ISBCS を実行できるようになります。

局所麻酔下で ISBCS を導入すると、手術室の効率が向上し、病院の支出が削減される可能性があります。

大量の白内障手術ユニットで局所麻酔下で ISBCS を利用すると、手術室の効率が向上する可能性があります。

現在の研究中に生成されたデータセット、および/または現在の研究中に分析されたデータセットは、合理的な要求に応じて責任著者 (DOB) から入手できます。

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DOB は Rayner Ltd および J & J Inc. と非営利研究助成金を保有しています。 彼は Sparca Inc. の株式を保有しています。 HR は過去 36 か月間、Alcon Inc (米国テキサス州フォートワース) で有償コンサルタント業務を請け負い、教育謝礼を受け取っています。 Thea Pharmaceuticals Ltd (キール、英国) 製。 SR はサノフィとレオ ファーマのコンサルティング業務を請け負っています。

セント トーマス病院眼科、ランベス パレス ロード、ロンドン、SE1 7EH、英国

カヤム・ナデリ、チュン・フォン ジェフリー・ラム、サンシー・ロウ、マニ・ボガル、アシュマル・ジャミール、コリーナ・セオドラキ、リリー・ライ、ルイス・オンルビア・ガルシア、スコット・ロビー & デヴィッド・オブラート

キングス カレッジ ロンドン、ロンドン、WC2R 2LS、英国

カヤム・ナデリ、チュン・フォン、ジェフリー・ラム、アシュマル・ジャミール、デヴィッド・オブラート

West of England Eye Unit、Royal Devon and Exeter NHS Foundation Trust、Exeter、EX2 5DW、英国

ハリー・ロバーツ

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DOB、KN、および HR は、研究デザイン、データ解釈、および原稿の準備に貢献しました。 MB、SL、CFJL、AJ、KT、LOG、SR、LL がデータ収集と原稿の改訂に貢献してくれました。

Khayam Naderi または David O'Brart への通信。

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転載と許可

Naderi、K.、Lam、CFJ、Low、S. 他国民保健サービス内の白内障手術リストにおける手術の生産性を評価するためのタイムアンドモーションスタディ：即時逐次両側白内障手術と遅延逐次両側白内障手術。 アイ（2023）。 https://doi.org/10.1038/s41433-023-02593-x

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受信日: 2022 年 9 月 20 日

改訂日: 2023 年 5 月 9 日

受理日: 2023 年 5 月 17 日

公開日: 2023 年 6 月 5 日

DOI: https://doi.org/10.1038/s41433-023-02593-x

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